बीमा कंपनियां स्वास्थ्य योजनाओं के लिए भारी प्रीमियम वसूलती हैं और अक्सर चिकित्सा महंगाई का हवाला देकर इन्हें बढ़ा देती हैं। लेकिन इसके बावजूद यदि वे आधुनिक उपचार और उन्नत प्रक्रियाओं से जुड़ी दावों को खारिज कर देती हैं या आंशिक रूप से निपटाती हैं, तो यह चौंकाने वाला है। आखिरकार, चिकित्सा में नई तकनीकें और उपचार भी तो चिकित्सा महंगाई का ही हिस्सा हैं।
दिल्ली के राहुल कुमार के 67 वर्षीय पिता को लिवर कैंसर हुआ और उन्हें ट्रांसआर्टेरियल रेडियोएंबोलाइज़ेशन (TARE) नामक उन्नत उपचार की आवश्यकता पड़ी। कुमार के भाई की एक निजी बीमा कंपनी के साथ कॉर्पोरेट पॉलिसी थी, परंतु जब उन्होंने प्री-ऑथराइजेशन के लिए आवेदन किया, तो बीमा कंपनी ने यह कहकर दावा अस्वीकार कर दिया कि “TARE एक उन्नत प्रक्रिया है, जो पॉलिसी में कवर नहीं है। इसलिए दावा स्वीकार्य नहीं है।”
राहुल कुमार, जिन्होंने भारतीय प्रबंधन संस्थान बेंगलुरु से पढ़ाई की है, के पास उसी बीमा कंपनी से एक एलुमनाई ग्रुप इंश्योरेंस पॉलिसी थी जिसमें उनके माता-पिता शामिल थे। यह एक फैमिली फ्लोटर प्लान था जिसमें ₹5 लाख की फिक्स्ड डिडक्टिबल थी।
क्या बीमा कंपनियां अलग-अलग पैमाने से काम करती हैं?
“मैंने बीमा कंपनी से रिइंबर्समेंट के लिए संपर्क किया। उन्होंने दस्तावेज़ स्वीकार किए और दो महीने में दावा निपटा दिया, शायद एलुमनाई ग्रुप के दबाव की वजह से। वही कंपनी जिसने मेरे भाई के कॉर्पोरेट पॉलिसी के तहत इसे अस्वीकार किया था,” कुमार ने बताया।
बेंगलुरु के पाराग जैन की सास को 2023 में स्तन कैंसर हुआ और उन्हें ‘टार्गेटेड’ थेरेपी की आवश्यकता पड़ी। उन्हें छह कीमोथेरेपी सत्र, सर्जरी, रेडियोथेरेपी और 1.5 साल तक 14 पोस्ट-ऑपरेटिव सत्र से गुजरना पड़ा, जिसकी कुल लागत ₹40 लाख थी।
“मेरी पत्नी की कॉर्पोरेट प्लान में और मेरी व्यक्तिगत योजना में सुपर टॉप-अप था, लेकिन बीमाकर्ताओं ने कहा कि आधुनिक इलाज सुपर टॉप-अप योजनाओं में कवर नहीं होता,” जैन ने कहा।
नियामक आदेश और बीमाकर्ताओं की ढुलमुल नीति
हालांकि बीमा कंपनी ने जैन और कुमार के भाई को पॉलिसी कवर की पूरी जानकारी नहीं दी थी। सितंबर 2019 में भारतीय बीमा नियामक एवं विकास प्राधिकरण (IRDAI) ने बीमा पॉलिसियों में 12 आधुनिक उपचारों जैसे बलून साइनोप्लास्टी, ओरल कीमोथेरेपी, रोबोटिक सर्जरी और स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी को शामिल करने का आदेश दिया था।
फिर भी, नियामक ने बीमा कंपनियों को सब-लिमिट्स तय करने की छूट दे दी। सभी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों में इन उपचारों के लिए पूर्ण कवरेज नहीं होता, बल्कि कुछ में अधिकतम राशि के लिए सब-लिमिट्स लागू की जाती हैं।
बीमा का असली लाभ किसे मिलता है?
जैन ने IRDAI के सर्कुलर का हवाला देते हुए फॉलो-अप किया। अंततः कंपनी ने कवर तो किया, लेकिन बहुत झिकझिक के बाद। जैन ने कहा, “कैंसर का कई इलाज आधुनिक उपचार के दायरे में आता है। यदि पॉलिसीधारक IRDAI के सर्कुलर से अनजान हैं, तो उन्हें आसानी से गुमराह किया जा सकता है।”
पुणे के रवि जाकेरेड्डी (54) के पास एक सार्वजनिक बीमा कंपनी की पॉलिसी है, जिन्होंने उन्हें एक राइडर खरीदने के लिए कहा ताकि उन्हें आधुनिक इलाज पर 100% कवरेज मिल सके। इसकी अतिरिक्त लागत ₹20,000 थी। “मेरी बीमा कंपनी ने मुझे बताया कि बेस पॉलिसी में यह कवर नहीं है,” उन्होंने बताया।
क्या आधुनिक उपचार वास्तव में ‘मान्य’ है?
बेशाक डॉट ओआरजी के सह-संस्थापक आयुष दुबे बताते हैं कि कुछ बीमाकर्ता आधुनिक इलाज के दावों को शुरू में अस्वीकार क्यों करते हैं। “जब IRDAI ने बीमाकर्ताओं को 12 आधुनिक उपचार शामिल करने का निर्देश दिया, तो कुछ ने इन्हें अपनी स्थायी अस्वीकृति सूची से हटा दिया, परंतु कवरेज की सीमा या शर्तों का उल्लेख नहीं किया। अन्य बीमा कंपनियों ने पॉलिसी शब्दावली को संशोधित किया और कवरेज शर्तों के साथ जोड़ा। पहली श्रेणी के बीमाकर्ता दावों को अस्वीकार करने की प्रवृत्ति रखते हैं,” दुबे ने कहा।
अहमदाबाद के सुरेशचंद्र चेचानी (61) को प्रोस्टेट कैंसर हुआ, और उनके सार्वजनिक बीमा कंपनी की मेडिक्लेम पॉलिसी में ₹1 लाख का बेस कवर था। उनके उपचार की लागत लगभग ₹4.65 लाख आई, परंतु उन्हें केवल ₹37,500 ही दिया गया, यह कहकर कि रोबोटिक सर्जरी केवल बीमित राशि का 25% तक ही कवर होती है।
क्या बीमा वास्तव में बीमारियों का सहारा है या बस एक व्यावसायिक चाल?
कई सार्वजनिक बीमा कंपनियों में यह सब-लिमिट्स और भी कम हैं। न्यू इंडिया एश्योरेंस अपने फ्लोटर मेडिक्लेम पॉलिसी में ओरल कीमोथेरेपी के लिए अधिकतम 10% ही कवर करती है, जबकि कुछ निजी बीमाकर्ता जैसे निवार बूपा में 11 आधुनिक उपचारों के लिए पूर्ण कवरेज है, परन्तु रोबोटिक सर्जरी के कुछ मामलों में ₹1 लाख का कैप लगाया गया है।
वास्तविकता का सामना
बीमा के असली मायने तब समझ आते हैं जब पॉलिसी धारक को इलाज के दौरान अप्रत्याशित खर्चों का सामना करना पड़ता है। “निचले सब-लिमिट्स का उद्देश्य ही उच्च बीमित राशि लेने का उद्देश्य विफल कर देता है। कुछ मामलों में उपचार ₹50,000 तक सीमित होते हैं, जो पारंपरिक इलाज की तुलना में भी कम होता है। परिणामस्वरूप, बीमाधारकों को एक बड़ी राशि खुद वहन करनी पड़ती है,” सिक्योर नाउ इंश्योरेंस ब्रोकर्स के सह-संस्थापक अभिषेक बोंडिया ने कहा।
कुल मिलाकर, पॉलिसीधारकों को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि उनकी पॉलिसी में आधुनिक उपचारों की उपयुक्त कवरेज हो, ताकि चिकित्सा आपातकाल के समय बीमा उन्हें बोझ न बनाए, बल्कि राहत दे।
